规范病历书写，防范医疗纠纷
余成善
病历是在临床、鉴定、诉讼过程中起着一种重要的书证。医务人员应严格遵守《病历书写基本规范》书写基本原则，即客观、真实、准确、及时、完整。
客观和真实原则，要求病历记载的内容应当是真实的,不得涂改和伪造病历。需要指出是在医患双方发生医疗纠纷时，更不能对病历内容进行任何修改。
根据《民事诉讼法》第68条规定：“书证应当提交原件”。故医方应当把握好客观事实的记录，即使发生“医疗纠纷”，可以提供客观存在原始材料，也是反映诉讼证据的最本质的特征。
在鉴定材料的真实性问题上，医学会的鉴定专家无法核实认定。但根据《鉴定办法》第16条规定，如当事人提供的材料不真实，医学会有权中止组织鉴定。
准确的原则，要求病历记载的内容，应当准确无误、文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、标点正确。
及时的原则，要求医务人员应当在规定的时间内完成病历内容的书写。根据《病历书写基本规范》规定有24小时内完成，有6小时内据实补记等等。
完整的原则，因病历是各科室、各医师、护士集体操作完成，分管住院医师在病历归档之前，应有负责病历完整性义务，故不应当在病历缺少关键性的检查报告单，输血后病历中无输血单等，使得医疗机构在诉讼中经常处于不利的法律地位及承担举证不能的法律后果。
病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、文档整理形成医疗活动记录的行为。病历规范还有首次提出了患者签字的制度，以明确患者的知情同意权。
在病历中涉及医务人员义务方面的内容应该重点记录，比如：诊断、鉴别诊断依据，院内外会诊的意见，特殊检查和治疗是否充分告知风险和注意事项，家属不配合检查和治疗的签字或者记录等等。一旦患方提出投诉或诉讼后，可以通过对病历回顾性的分析，才能判断医务人员有无过错。否则，当发生医疗纠纷时医疗单位举证十分困难。
在医疗纠纷中常见的涉及病历问题如下：
一、 保管病历资料不到位，发生丢失、毁损，医疗单位承担着保管病历资料的义务（门诊病历除外），而一旦丢失，医疗单位可能会承担举证不能的后果。
二、 病历记录存在重大瑕疵:有很多病历记录质量难以达到法律上的要求。表现在：1 .重要内容没有记录，造成举证不能。如给予治疗却没有病程记录和医嘱；重度脑损伤的病人，没有生命四大体征的记录等。2.缺少病历规定的项目:术前讨论记录，会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的风险告知和不配合签字。4.不注意病历书写时限。《病历书写基本规范》对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不能的情况却并非少见。
三 、违规修改病历：违规修改病历情况包括涂抹病历内容，增删页码等。根据卫生部政法发{2005}28号文件规定：“医疗机构违反《医疗事故处理条例》的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术签定不能进行的，应当承担医疗事故的责任”。由此，患方在诉讼过程中可能不去探讨纠纷诊疗行为是否存在过错，而转向力求证明病历是虚假、伪造的，这样一来病历被证明为虚假病历就丧失了证据力，医疗单位将对此付出惨重的代价。
为此，医务人员应当树立依法行医的观念，把病历书写视为重要的证据，规范病历归档的管理。在实施病历书写的内容上，应当明确“我为患者做了什么”，还要根据医疗操作规范，说明理由“我为什么这么做”。
有关病历修改,应严格按照《病历书写基本规范》中正确修改方式进行,切记涂改.并注明修改日期,修改人姓名,并保持原记录清楚可辩。
有关病历表述应该准确、严谨、避免歧义。
举例：有一患者在某医院行肝囊肿切除术后复查正常，术后一年复查CT，发现在不同位置有出现肝囊肿，报告：残留肝囊肿。这“残留”二字引发患者强烈不瞒逐引起纠纷。
歧义也便医患双方对表述的内容无法建立一致的理解。举例：病历记录中的“除外肿瘤”，患者可以理解为已经切除肿瘤的诊断，而医师要表述的意见可能是肿瘤待排除。
四 、有关病历资料的复印
病历资料是医务人员经各科室，多人按照时间顺序紧密配合完成的文书，经文档整理后由住院医师，主治医师，科主任医师签名后归档。由此可见，患者要求复印病历应当是出院归档时病历资料。在司法实践中，也会出现患方抢夺、撕毁、藏匿病历，导致医方无法提供病历的情况。签于这种情况的出现，除了医院管理方面存在问题外，患方抢夺而获得的病历资料，应当认定“取证”不合法，予以否定。
根据《侵权责任法》第61条规定，“医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保存住院志、医嘱单、检查报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料的。”医疗机构应当提供。
病历资料不仅是医疗、教学、科研的重要资料，也是评定伤残、医疗保险及医疗纠纷和事故评定的重要法律依据。因此，医务人员要加强法律法规的学习，增强法律意识、证据意识，进一步加强病历文档从形成至使用全过程的管理，提高病历的质量，在发生医疗纠纷时，能够提供强有力的证据，以维护自身的合法权益。
浙江宣盛律师事务所 余成善
2010年12月15日
广州市突发事件危险源和危险区域管理规定
广东省广州市人民政府
广州市人民政府令第65号
《广州市突发事件危险源和危险区域管理规定》已经2011年12月15日市政府第13届162次常务会议讨论通过，现予以公布，自2012年4月1日起施行。
市长 陈建华
二○一二年二月二日
广州市突发事件危险源和危险区域管理规定
第一条 为加强本市危险源和危险区域的管理，预防和减少突发事件，根据《中华人民共和国突发事件应对法》、《广东省突发事件应对条例》，结合本市实际，制定本规定。
第二条 本市行政区域内容易引发自然灾害、事故灾难、公共卫生事件的危险源和危险区域的管理，适用本规定。
第三条 危险源和危险区域的管理应当遵循统一领导、分类指导、分级管理、动态监控的原则。
第四条 市、区、县级市人民政府统一领导本行政区域内的危险源和危险区域管理工作。
市、区、县级市突发事件应急委员会是危险源和危险区域管理的综合协调机构，负责指导、协调、监督同级有关行政管理部门以及下级人民政府的危险源和危险区域管理工作。
市有关行政管理部门根据各自职责，负责容易引发特别重大、重大突发事件以及跨区、县级市的危险源和危险区域管理工作，指导下级人民政府及其行政管理部门开展相关工作。
区、县级市有关行政管理部门根据各自职责，负责本行政区域内的危险源和危险区域管理工作。
第五条 危险源和危险区域按照风险性质、危害程度、可控程度和影响范围等因素，分为特别重大、重大、较大和一般4个级别。
危险源和危险区域的分级标准执行国家和省的有关规定。国家和省尚未制定分级标准的，由市有关行政管理部门在本规定施行之日起一年内制定本行业的危险源和危险区域分级标准，报市人民政府批准后实施。
第六条 危险源和危险区域的初次调查，由所在地的区、县级市突发事件应急委员会组织有关行政管理部门进行；跨区、县级市的危险源和危险区域的初次调查，由市突发事件应急委员会组织有关行政管理部门进行。
市突发事件应急委员会应当每年组织有关行政管理部门对特别重大、重大以及跨区、县级市的危险源和危险区域进行复查；区、县级市突发事件应急委员会，应当每年组织有关行政管理部门对较大、一般的危险源和危险区域进行复查。
第七条 危险源和危险区域的调查，可以采取资料分析、实地调查、勘察、走访、听取专家意见等方式进行。
有关行政管理部门开展实地调查、勘察或者走访时，应当出示证件，并做好记录。
第八条 有关行政管理部门在调查中发现可以采取措施立即消除风险隐患的危险源和危险区域，应当依法责令管理单位立即整改；情况复杂、短期内难以消除风险隐患的，应当纳入风险管理系统，进行风险评估、登记和监控，并要求管理单位制订应急预案。
第九条 有关行政管理部门应当对危险源和危险区域进行风险评估；必要时可以组织专家或者依法委托具备相应资质条件的评估机构进行风险评估，受委托的评估机构应当出具风险评估报告，并对风险评估结果负责。
第十条 危险源和危险区域的风险评估，应当包括以下内容：
(一)危险源和危险区域的成因、容易引发的突发事件类别；
(二)可控性和紧急程度；
(三)可能造成的直接危害、次生危害、衍生危害以及受影响区域内的其他风险隐患情况；
(四)危险源和危险区域与周边环境的相互影响情况，以及影响的范围和程度；
(五)需要整改的内容、有针对性的应急防范措施以及落实情况；
(六)应对该类风险的应急预案。
第十一条 有关行政管理部门应当根据风险评估结果，对危险源和危险区域进行分级，登记造册后报本级人民政府。
区、县级市人民政府应当将风险评估结果以及分级情况报市人民政府备案。
市人民政府认为区、县级市人民政府报备的风险评估结果以及分级情况不准确的，可以要求有关区、县级市人民政府或者市有关行政管理部门重新组织评估、定级。
第十二条 危险源和危险区域的风险情况发生变化的，有关行政管理部门应当及时重新组织风险评估，经评估认为风险已经消除的，不再作为危险源和危险区域管理；经评估认为风险增大或者减少的，应当相应调整其风险级别。
第十三条 市、区、县级市突发事件应急委员会应当建立危险源和危险区域信息管理系统，并纳入本级人民政府综合应急平台。
市、区、县级市有关行政管理部门应当建立本行业危险源和危险区域信息管理系统，并与本级人民政府综合应急平台互联互通，资源共享。
第十四条 危险源和危险区域对本行政区域以外的其他区域可能造成影响的，市、区、县级市有关行政管理部门应当及时报告本级人民政府。市、区、县级市人民政府接到报告后，应当及时通报可能受影响区域的人民政府。
第十五条 市、区、县级市人民政府应当按国家规定向社会公布危险源和危险区域信息，但涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私等依法不予公开的除外。
第十六条 有关行政管理部门应当按照市突发事件应急委员会确定的统一样式，在危险源和危险区域设立明显的警示标志。
单位和个人应当加强对警示标志的保护，不得破坏警示标志；发现破坏警示标志的行为，应当及时报告有关行政管理部门。
第十七条 有关行政管理部门应当建立动态监控制度，开展定期和不定期抽查，根据危险源和危险区域的变化情况及时调整应急防范措施，并将有关情况报送同级突发事件应急委员会。
市、区、县级市突发事件应急委员会应当对危险源和危险区域的管理状况进行抽查，并将抽查情况向本级人民政府报告。
第十八条 危险源和危险区域的管理单位应当采取以下应急防范措施，预防和减少突发事件发生：
(一)设立信息台账，及时更新信息档案；
(二)制订应急预案，并按规定报有关行政管理部门备案；
(三)建立应急救援队伍，配备应急救援装备，每年至少进行一次应急演练，并将演练情况书面报告有关行政管理部门；
(四)加强对有关设备、设施和场所的动态监控，进行经常性检查、维护、保养，保证其完好状态，并作好记录；
(五)建立对从业人员的应急培训制度，使其掌握本岗位的安全操作技能和在紧急情况下应当采取的应急措施；
(六)配合有关行政管理部门开展对危险源和危险区域的调查、登记、风险评估以及检查、监控等工作；
(七)其他应急防范措施。
第十九条 危险源和危险区域的管理单位应当每年向有关行政管理部门报送危险源和危险区域的监控管理情况。
管理单位的名称、法定代表人、地址、联系方式等基本信息变更的，管理单位应当在信息变更之日起3日内向有关行政管理部门报告。
危险源和危险区域发生较大变化，影响其风险级别时，管理单位应当即时报告有关行政管理部门。
第二十条 危险源和危险区域发生突发事件后，管理单位应当立即启动应急预案，开展先期处置工作；并立即通过电话、传真、电子邮件等方式报告有关行政管理部门，最迟不得超过事发后15分钟。
应急处置过程中，管理单位应当及时向有关行政管理部门续报事态控制以及变化情况，必要时随时续报。
应急处置结束后，管理单位应当向有关行政管理部门报送书面报告，内容包括突发事件情况、人员伤亡及财产损失情况、应急处置情况以及善后处理情况等；有关行政管理部门应当重新组织对危险源和危险区域的风险评估和风险定级。
第二十一条 危险源和危险区域的管理单位违反本规定，有下列行为之一的，由有关行政管理部门责令改正，并处5000元以上1万元以下罚款；情节严重的，处1万元以上3万元以下罚款；构成治安违法行为的，由公安机关依据《中华人民共和国治安管理处罚法》的规定实施处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)违反本规定第八条，不按要求采取整改措施的；
(二)违反本规定第十八条，不按规定采取应急防范措施的；
(三)违反本规定第十九条，不按规定向有关行政管理部门报送信息的；
(四)违反本规定第二十条，在突发事件发生后，不即时采取处置措施或者不在规定时间内报告有关行政管理部门的。
前款规定的行为，其他法律、法规和规章已规定行政处罚的，从其规定。
第二十二条 违反本规定第十六条，损毁危险源和危险区域警示标志的，应当依法修复或者赔偿；构成治安违法行为的，由公安机关依据《中华人民共和国治安管理处罚法》的规定实施处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十三条 有关行政管理部门的工作人员违反本规定，不履行危险源和危险区域的调查、登记、风险评估以及检查、监控等管理职责，或者在履行职责过程中滥用职权、玩忽职守、循私舞弊的，由其任免机关或者监察机关按照管理权限对有关责任人依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十四条 法律、法规和规章对本规定第五条、第九条规定的分级制度和风险评估制度另有规定的，从其规定。
第二十五条 本规定自2012年4月1日起施行。
